寒热有常和虚实无常

拙作《读懂伤寒论》出版后,受到国内外同仁关注,同时,有不少同仁提出宝贵意见,其中不乏有关疑难问题的切磋者,促使笔者进一步学习认识经方。 2014年9月14日,笔者收到一条短信,对《伤寒论》第326条解读“表阴证可从汗从表解,里阴证可从吐下解,邪有直接出路”(《读懂伤寒论》第245页)提出质疑:“里阴证属太阴病,太阴病的治法是‘当温之’,宜服四逆辈,能用吐下法吗?”笔者答曰:“吐下用于里阳证,不能用于里阴证。” 回答完后,笔者思维矛盾顿起,为什么做出自相矛盾的回答呢?经反复思考,笔者认为,显然是因为自己对太阴病的治则仍认识不清所致。于是,笔者重新仔细研读仲景书,并反复揣摩胡希恕先生有关论述,同时结合临床,对太阴病治则进行了再认识,兹与同道汇报、分享如下。 胡希恕论经方辨证论治实质 要明了太阴病的治则,首先要了解经方辨证论治的实质。 胡希恕先生提出:“患病机体之所以有六经八纲一般的规律反应,主要原因不是来自疾病的外在刺激,而是来自机体抗病的内在作用……屡有未治即愈的病,都不外是机体抗病斗争胜利的结果,不过往往由于自然良能的有限,机体虽不断斗争而疾病竞不得解,于是则机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来:中医所谓表证者,即机体欲借发汗的机转,自体表以解除疾病而尚未得解除的形象;中医所谓为里证者,即机体欲借排便或涌吐的机转,自消化管道以解除疾病而尚未得解除的形象;中医所谓半表半里证者,即机体欲借诸脏器的协力作用,自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象。此为限于机体的自然结构,而势所必然地对病斗争的固定方式,以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若机体的机能亢进,则就有阳性的一类证候反映于病位;若机体的机能沉衰,则就有阴性的一类证候反映于病位。一句话,疾病刺激于机体,机体即应之以斗争,疾病不解,斗争不已。疾病的种类虽殊,而机体斗争的形式无异,此所以有六经八纲的一般地规律反应。由于以上的说明,则中医辨证施治,正是适应机体抗病机制的原因的疗法。“(参见《胡希恕讲伤寒杂病论》第28页) 胡希恕先生论述简括为一句话来说,即经方辨证论治的实质,是顺应人体抗病机制的原因疗法。人体抗邪外出,由于病位的不同而出路不同,因此治法也不同:病在表用汗法,病在里用吐下法,病在半表半里用和法。 经方治病,以祛邪从病位而论,病位在里时,邪有直接出路,故适应于吐下。此治则适用于里阳明病,大家已深信不疑。那么,为什么有人提出里阴证太阴病不能用吐下法呢?为什么自己不坚信太阴治用吐下?原因有三: 其一,对太阴病治则,只注意到“当温之”,即温之是温补,温补可愈病,而未重视邪的出路。后世注家多认为《伤寒论》第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”即是太阴病的治则,这无疑是正确的,但是忽略了病邪的出路。因此,在泛论太阴病的治则时,往往强调温补,而吐下是阳明病常用之法,太阴病提纲又有“若下之,必胸下结鞕”警句,因而渐渐形成太阴禁吐下的印象。 其二,未全面理解太阴病提纲:《伤寒论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛;若下之,必胸下结鞕”。胡希恕注:“太阴病,即里阴证,它经常以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状反映出来,故凡病若见此一系列症状者,即可确断是太阴病,依治太阴病的方法治之,便不会错误。太阴病的腹满属虚满,慎勿误为阳明病的实满而下之;若误下之,则必致胸下结鞕之变。”胡老特别强调,这里的腹满不是阳明病的实满,故慎勿误为阳明的实满而下之。 需要注意的是,太阴病提纲有“腹满而吐”,是邪在里的虚寒证,治法即第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,即治疗原则是用温,即温中祛里寒。里寒邪气从何处被驱除?这就是胡希恕先生提出的“中医所谓为里证者,即机体欲借排便或涌吐的机转,自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象”,是说“当温之”,即含有通过温中使正气旺,驱邪从下排出,或从上排出。 其三,经方原有许多用温药吐下治疗太阴病的方证,如走马汤、三物备急丸等,王叔和整理时大多置于《金匮要略》,同时又强调《伤寒论》用六经辨证,而《金匮要略》用脏腑经络辨证,于是使后世读者看不到治太阴病用温药吐下的方证,亦是造成误认为太阴病不用吐下的重要原因之一。 仲景书有关太阴病方证 仲景书中有不少有关太阴病的论述和方证的记载,今例举如下: 桔梗白散方证 《伤寒论》第141条:“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服”。 桔梗白散方:桔梗、贝母各三分,巴豆(去皮心,熬黑,研如脂)一分。 右二味,为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利不止,进冷粥一杯。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“《外台》桔梗白散:治咳而胸满、振寒、脉数、咽干不渴、时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者,为肺痈”。 外台走马汤方证 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“《外台》走马汤治中恶,心痛,腹胀,大便不通”。 三物备急丸方证 《金匮要略·杂疗方》:“主心腹诸卒暴百病、若中恶、客忤、心腹胀满、卒痛如锥刺、气急口噤、停尸卒死者。以暖水、若酒服大豆许三、四丸,或不下,捧头起,灌令下咽,须臾当差;如未差,更与三丸,当腹中鸣,即吐下便差;若口噤,亦须折齿灌之”。 九痛丸方证 《金匮要略·胸痹心痛短气病》:“九痛丸治九种心痛。善治卒中恶,腹胀痛,口不能言;又治连年积冷流注心胸痛、并冷肿上气、落马坠车、血疾等皆主之”。 按:以上4方证,皆主用巴豆治疗。其中桔梗白散主要适应证为寒实结胸、肺痈,皆属里虚寒实证的太阴病,主用巴豆温中攻下,和从口鼻排出。同时,桔梗白散方后注云:“病在膈上必吐,在膈下必利”;三物备急丸方后注云:“更与三丸,当腹中鸣,即吐下便差”。走马汤、三物备急丸、九痛丸适应证为:“腹胀、大便不通、心腹胀满、腹胀痛、连年积冷流注心胸痛”,皆用巴豆急温攻下。” 《神农本草经》载:“巴豆:味辛,温。主治伤寒,温疟,寒热,破癥瘕结坚积聚,留饮淡澼,大腹水胀,荡涤五脏六腑,开通闭塞,利水谷道,去恶肉,除鬼蛊毒注邪物”。可知巴豆是经方最早应用于急救,治疗太阴病脏结、脏寒的药物之一,其驱邪外出之路径,一是吐出,二是泻下,治属太阴。 大黄附子汤方证 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。 按:这里特写明以温药下之,可知治太阴病“当温之”,亦包含下法。 桂枝附子去桂加白术汤方证 《伤寒论》第184条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便鞕、小便自利者,去桂加白术汤主之”。 按:桂枝附子汤原是治疗少阴病身疼、关节痛重者,因小便过多而使津液重伤而出现大便鞕、大便难。但这种大便鞕不属阳明病,而属太阴病,故治疗用苦温的白术,温中生津使大便变软而通下。 通过对仲景书的学习及对胡希恕先生的有关论述学习,并联系临床实践,进一步认识到,腹满、心下痞满是里证常见证,是邪在里的表现,经方治疗里邪是通过吐下祛除病邪,但里证分阴阳,里阳证阳明病用寒凉吐下,里阴证太阴病用温热药吐下。 综上所述,仲景书中有许多记载,危急重证,当现里阴证太阴病时,多用巴豆、白术等温热药吐下治之。 可以明确,太阴病治则“当温之”,应包含吐下之法。胡希恕先生总结的“里阴证可从吐下解,邪有直接出路”这一论述,见证于仲景书,亦见证于临床实践。

“寒热有常,而虚实无常”是经方医学用语。

“寒热有常,而虚实无常”是经方医学用语。近有同道发表有关论述,深受启发,今略做表述,与通道共同讨论。 术语来源 “寒热有常,而虚实无常”,是著名经方大家胡希恕先生率先提出,原是用于论述阴阳寒热虚实的关系,重点是概述临床反应症状的属性,是阴证还是阳证。有关论述记载多见于《中医辨证施治概论》一书中,该论著部分内容发表于1980年第4期的《北京中医学院学报》,题名为《基于仲景著作的研究试谈辨证施治》。“寒热有常,而虚实无常”一语出现于“论六经与八纲”一节,胡希恕笔记有关原文节录如下: 寒和热:寒指寒性证,热指热性证,若患病机体反映为寒性的证候者,即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当亦阴之属,故寒者亦必阴,则热为太过,当亦阳之属,故热者亦必阳。不过寒与热,是一具有特性的阴阳,若泛言阴,则不定必寒,若泛言阳,则不定必热,故病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。 虚和实:虚指人虚,实指病实。病还未解而人的精力已有所不支,人体的反应显示出一派虚衰的形象者,即称之为虚证。病势在进而人的精力并亦不虚,人体的反应显示出一派充实的病症者,即称之为实证。 根据以上说明,可见虚实亦和寒热一样,同属阴阳中的一种特性,不过寒热有常,而虚实无常。寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,反其阴阳,故谓无常,即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳。实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实或热而虚者;则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚或寒而实者。理解胡希恕这段理论的前提条件是要用经方理论来解读,因胡希恕这里所讲阴阳,与《黄帝内经》所讲阴阳有显著不同。 字义解读 “寒热有常,而虚实无常”,主要所指是由症状的寒热虚实辨别阴阳的规律。胡希恕说“寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竞反其阴阳”。即是说临床见到寒证判定为阴,见到热证判定为阳,什么时候亦不会错。但临床遇到虚证和实证,则虚者不一定是为阴证,实者亦不一定是阳证。此用于认识《伤寒论》的六经与方证非常重要,试从之三个病位未来分析: 表证:表证分阴阳,概而述之,阳实热者为表阳证即太阳病;阴虚寒者为表阴证即少阴病;注意这里的阳实热和阴虚寒是大致的常规,临床还常见阳虚热和阴实寒的表证。具体来说,太阳病是表阳证,但其中又因有汗与无汗,分为表实、表虚,有汗称为表虚,无汗称表实,两者都属表阳证,即虚者不一定属阴,不能称谓为少阴。而出现于太阳病的方证,有表实和表虚之分,有无汗的麻黄汤证和有汗的桂枝汤证的不同,这些方证都属表阳证。同理少阴病是表阴证,但其中又因有汗与无汗,分为表实、表虚,有汗称为表虚,无汗称为表实,两者都属表阴证,即实者不一定属阳,不能称谓为太阳病。出现于少阴病的方证,亦有表实和表虚之分,即无汗表实的麻黄附子甘草汤证、白通汤证,和有汗表虚的桂枝加附子汤证、乌头桂枝汤证,表实无汗者仍属表阴证,不因表实而称表阳证。是说判定表阳还是表阴证,寒和热是固定的因素,故《伤寒论》第7条曰:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,此即胡希恕所说寒热有常。而虚实的变化,有时为阴,有时为阳,此即胡希恕所说虚实无常。 里证:里证分阴阳,概而述之,阳实热者为里阳证即阳明病;阴虚寒者为里阴证即太阴病。注意,这里的阳实热和阴虚寒是一般常规所见,而临床还常见阳虚热的阳明病,亦常见阴实寒的太阴病。例如,《伤寒论》第76条的栀子豉汤证的“虚烦不得眠”、第397条的竹叶石膏汤证的“虚羸少气”等证,都是里虚、津虚而有热,而皆属阳明病里阳证。又如,《伤寒论》第141条桔梗白散证的“寒实结胸无热证者”、《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方:《外台走马汤》证的“腹胀大便不通”等证,都是里实而寒,而皆属太阴病里阴证,不能因里实而称里阳证。这里特别注意,阳明病的提纲是:“阳明之为病,胃家实是也”,有人理解为,凡里实者即为阳明病。这是错误的,因为不论是从《伤寒论》的记载,还是从临床所见,里虚而热的阳明病是多见的,如《伤寒论》第221条的栀子豉汤证“胃中空虚,客气动膈,心中懊恼”、第154条大黄黄连泻心汤证“心下痞,按之濡”、《金匮要略·妇人产后病》白头翁加甘草阿胶汤证“产后下利虚极”。还应该特别注意,有人记住了太阴病提纲“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”误认为凡下利属太阴,凡大便硬属阳明,这明显不符合张仲景书中记载,如《伤寒论》第174条“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之”。这里的大便硬与走马汤证的大便不通一样,属太阴而不属阳明。亦是说,判定里阳证还是里阴证的主要看寒热,是因寒热有常。 半表半里证:半表半里分阴阳,概而述之,应是半表半里阳实热者为少阳病;半表半里阴虚寒者为厥阴病。这里要特别注意,半表半里证病因病机的特殊性。胡希恕先生指出“由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器出现症状反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征。”即半表半里证是胸腹两大腔间之证,邪无直接出路,很易寒郁化热,热走于上,呈现上热下寒,故少阳病亦具上热下寒,厥阴病亦呈上热下寒,不过厥阴病的下寒更明显是主要区别。这样少阳,虽有下寒,但大致符合半表半里阳实热。而厥阴病,上热下寒明显,很显然不符合半表半里阴虚寒的规律,即仲景书所载,厥阴病有明显上热。按八纲规律,阴不得有热,少阴、太阴不见热,而厥阴是半表半里阴证亦不应有热,但从仲景书记载看,不论是厥阴病提纲,还是有关条文,厥阴病呈上热下寒多见。又从厥阴病的诸多方证来看,如乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、半夏泻心汤证等,都见上热下寒,不符合阴虚寒的规律,但仲景书判定厥阴病为半表半里阴证,这里提示我们,出现了寒热亦无常了?因此,寒热有常,而虚实无常,这一辨证规律,适用于仲景书的表证和里证之辨,而不适用于半表半里之辨,半表半里之辨证规律,应是虚实无常,寒热亦无常。是否如此,望同道商讨。 学术意义 胡希恕先生提出“寒热有常,而虚实无常”说,是读《伤寒论》全文时总结出的学术用语,是临证辨证的规律总结。适用于解读《伤寒论》全文、分辨六经及方证,亦适用于临床。 有一同道提出“虚实是分辨太阳少阴的唯一标准”“从虚实着眼是划分太阳病与少阴病的可靠路径”。其理由是“表证系寒邪侵袭肌表,卫阳被束,气血津液郁滞所致,性质属寒,无表热存在,所以判断表阳表阴的标准也就只有虚实,或者说虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。”经方、仲景书辨证论治主要依据症状反应,是论其证候属性,不是论其病因属性。不论感受是寒邪还是热邪,不论感受六淫之中哪一邪,正邪相争,症状反应是阳实热者,为太阳;症状反应是阴虚寒者,为少阴。以上观点,一是混淆了病因和证候的属性,即用医经的病因辨证,误认为太阳病是表受寒邪则为寒证。而经方是据症状反应,太阳病辨证为表实热证。二是未理解“寒热有常,虚实无常”。即太阳病表阳证,是表阳实热,少阴病是表阴证,是表阴虚寒证。 太阳病又有无汗的表实证和有汗的表虚证。少阴病亦有无汗的表实阴证和有汗的表虚阴证,即太阳病和少阴病都有虚实之证,故不能用虚实分辨太阳和少阴。而辨别太阳和少阴的属性,决定于寒和热,即《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。即表证见发热者属太阳,无热恶寒者属少阴。 总之,理解“寒热有常,而虚实无常”,对读《伤寒论》,认识辨六经及方证有指导意义。(冯世纶 中日友好医院)来源:中国中医药报

术语来源

“寒热有常,而虚实无常”,是著名经方大家胡希恕先生率先提出,原是用于论述阴阳寒热虚实的关系,重点是概述临床反应症状的属性,是阴证还是阳证。有关论述记载多见于《中医辨证施治概论》一书中,该论著部分内容发表于1980年第4期的《北京中医学院学报》,题名为《基于仲景著作的研究试谈辨证施治》。“寒热有常,而虚实无常”一语出现于“论六经与八纲”一节,胡希恕笔记有关原文节录如下:

寒和热:寒指寒性证,热指热性证,若患病机体反映为寒性的证候者,即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当亦阴之属,故寒者亦必阴,则热为太过,当亦阳之属,故热者亦必阳。不过寒与热,是一具有特性的阴阳,若泛言阴,则不定必寒,若泛言阳,则不定必热,故病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。

虚和实:虚指人虚,实指病实。病还未解而人的精力已有所不支,人体的反应显示出一派虚衰的形象者,即称之为虚证。病势在进而人的精力并亦不虚,人体的反应显示出一派充实的病症者,即称之为实证。

根据以上说明,可见虚实亦和寒热一样,同属阴阳中的一种特性,不过寒热有常,而虚实无常。寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,反其阴阳,故谓无常,即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳。实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实或热而虚者;则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚或寒而实者。理解胡希恕这段理论的前提条件是要用经方理论来解读,因胡希恕这里所讲阴阳,与《黄帝内经》所讲阴阳有显著不同。

字义解读

“寒热有常,而虚实无常”,主要所指是由症状的寒热虚实辨别阴阳的规律。胡希恕说“寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竞反其阴阳”。即是说临床见到寒证判定为阴,见到热证判定为阳,什么时候亦不会错。但临床遇到虚证和实证,则虚者不一定是为阴证,实者亦不一定是阳证。此用于认识《伤寒论》的六经与方证非常重要,试从之三个病位未来分析:

表证:表证分阴阳,概而述之,阳实热者为表阳证即太阳病;阴虚寒者为表阴证即少阴病;注意这里的阳实热和阴虚寒是大致的常规,临床还常见阳虚热和阴实寒的表证。具体来说,太阳病是表阳证,但其中又因有汗与无汗,分为表实、表虚,有汗称为表虚,无汗称表实,两者都属表阳证,即虚者不一定属阴,不能称谓为少阴。而出现于太阳病的方证,有表实和表虚之分,有无汗的麻黄汤证和有汗的桂枝汤证的不同,这些方证都属表阳证。同理少阴病是表阴证,但其中又因有汗与无汗,分为表实、表虚,有汗称为表虚,无汗称为表实,两者都属表阴证,即实者不一定属阳,不能称谓为太阳病。出现于少阴病的方证,亦有表实和表虚之分,即无汗表实的麻黄附子甘草汤证、白通汤证,和有汗表虚的桂枝加附子汤证、乌头桂枝汤证,表实无汗者仍属表阴证,不因表实而称表阳证。是说判定表阳还是表阴证,寒和热是固定的因素,故《伤寒论》第7条曰:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,此即胡希恕所说寒热有常。而虚实的变化,有时为阴,有时为阳,此即胡希恕所说虚实无常。

里证:里证分阴阳,概而述之,阳实热者为里阳证即阳明病;阴虚寒者为里阴证即太阴病。注意,这里的阳实热和阴虚寒是一般常规所见,而临床还常见阳虚热的阳明病,亦常见阴实寒的太阴病。例如,《伤寒论》第76条的栀子豉汤证的“虚烦不得眠”、第397条的竹叶石膏汤证的“虚羸少气”等证,都是里虚、津虚而有热,而皆属阳明病里阳证。又如,《伤寒论》第141条桔梗白散证的“寒实结胸无热证者”、《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方:《外台走马汤》证的“腹胀大便不通”等证,都是里实而寒,而皆属太阴病里阴证,不能因里实而称里阳证。这里特别注意,阳明病的提纲是:“阳明之为病,胃家实是也”,有人理解为,凡里实者即为阳明病。这是错误的,因为不论是从《伤寒论》的记载,还是从临床所见,里虚而热的阳明病是多见的,如《伤寒论》第221条的栀子豉汤证“胃中空虚,客气动膈,心中懊恼”、第154条大黄黄连永利402com官方网站,泻心汤证“心下痞,按之濡”、《金匮要略·妇人产后病》白头翁永利网址,加甘草阿胶汤证“产后下利虚极”。还应该特别注意,有人记住了太阴病提纲“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”误认为凡下利属太阴,凡大便硬属阳明,这明显不符合张仲景书中记载,如《伤寒论》第174条“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之”。这里的大便硬与走马汤证的大便不通一样,属太阴而不属阳明。亦是说,判定里阳证还是里阴证的主要看寒热,是因寒热有常。

半表半里证:半表半里分阴阳,概而述之,应是半表半里阳实热者为少阳病;半表半里阴虚寒者为厥阴病。这里要特别注意,半表半里证病因病机的特殊性。胡希恕先生指出“由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器出现症状反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征。”即半表半里证是胸腹两大腔间之证,邪无直接出路,很易寒郁化热,热走于上,呈现上热下寒,故少阳病亦具上热下寒,厥阴病亦呈上热下寒,不过厥阴病的下寒更明显是主要区别。这样少阳,虽有下寒,但大致符合半表半里阳实热。而厥阴病,上热下寒明显,很显然不符合半表半里阴虚寒的规律,即仲景书所载,厥阴病有明显上热。按八纲规律,阴不得有热,少阴、太阴不见热,而厥阴是半表半里阴证亦不应有热,但从仲景书记载看,不论是厥阴病提纲,还是有关条文,厥阴病呈上热下寒多见。又从厥阴病的诸多方证来看,如乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、半夏泻心汤证等,都见上热下寒,不符合阴虚寒的规律,但仲景书判定厥阴病为半表半里阴证,这里提示我们,出现了寒热亦无常了?因此,寒热有常,而虚实无常,这一辨证规律,适用于仲景书的表证和里证之辨,而不适用于半表半里之辨,半表半里之辨证规律,应是虚实无常,寒热亦无常。是否如此,望同道商讨。

学术意义

胡希恕先生提出“寒热有常,而虚实无常”说,是读《伤寒论》全文时总结出的学术用语,是临证辨证的规律总结。适用于解读《伤寒论》全文、分辨六经及方证,亦适用于临床。

有一同道提出“虚实是分辨太阳少阴的唯一标准”“从虚实着眼是划分太阳病与少阴病的可靠路径”。其理由是“表证系寒邪侵袭肌表,卫阳被束,气血津液郁滞所致,性质属寒,无表热存在,所以判断表阳表阴的标准也就只有虚实,或者说虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。”经方、仲景书辨证论治主要依据症状反应,是论其证候属性,不是论其病因属性。不论感受是寒邪还是热邪,不论感受六淫之中哪一邪,正邪相争,症状反应是阳实热者,为太阳;症状反应是阴虚寒者,为少阴。以上观点,一是混淆了病因和证候的属性,即用医经的病因辨证,误认为太阳病是表受寒邪则为寒证。而经方是据症状反应,太阳病辨证为表实热证。二是未理解“寒热有常,虚实无常”。即太阳病表阳证,是表阳实热,少阴病是表阴证,是表阴虚寒证。

太阳病又有无汗的表实证和有汗的表虚证。少阴病亦有无汗的表实阴证和有汗的表虚阴证,即太阳病和少阴病都有虚实之证,故不能用虚实分辨太阳和少阴。而辨别太阳和少阴的属性,决定于寒和热,即《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。即表证见发热者属太阳,无热恶寒者属少阴。

总之,理解“寒热有常,而虚实无常”,对读《伤寒论》,认识辨六经及方证有指导意义。

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