内伤外感论--《历史学源流论》卷上

七情所病,谓之内伤;六淫所侵,谓之外感。自《内经》、《难经》以及唐宋诸书,无不言之,深切着明矣。二者之病,有病形同而病因异者,亦有病因同而病形异者;又有全乎外感,全乎内伤者;更有内伤兼外感,外感兼内伤者。则因与病又互相出入,参错杂乱,治法迥殊。盖内伤由于神志,外感起于经络,轻重浅深,先后缓急,或分或合,一或有误,为害非轻。能熟于《内经》及仲景诸书,细心体认,则虽其病万殊,其中条理井然,毫无疑似,出入变化,无有不效。否则彷徨疑虑,杂药乱投,全无法纪,屡试不验,更无把握。不咎己之审病不明,反咎药之治病不应,如此死者,医杀之耳。

开栏的话:金元大家李东垣的最大成就是创立了“内伤学说”,并撰写了阐释内伤学说的代表性著作《内外伤辨惑论》,该书围绕饮食劳倦所伤而致脾胃病的诊察及治疗用药等理论作了较全面而系统的阐述。然而,时移世易,中医的后学者们往往读不懂李东垣,不能明白“内伤学说”。今邀请山西中医学院高建忠教授开设专栏逐句解读《内外伤辨惑论》,以突出脾胃盛衰在内伤病的发生、发展、变化中的重要地位。文中黑体字是《内外伤辨惑论》原书文字,楷体字是作者所写文字。

意大利医史学家阿尔图罗·卡斯蒂廖尼 [1] 曾指 出, 观念、 事实和人物三方面的历史将医学思想的起 源和范围统一起来。 观念的起源与目的相同; 事实的 历史展现了个人和群体的体质病理改变与时间和环 境的关系; 而人物的历史, 其宝贵之处在于, 伟大的 先驱者及在医学进展上有不朽贡献的人物, 他们与阻 碍自由研究的敌对者及医界内顽固派斗争的过程。 中 医学自秦汉时期《黄帝内经》 奠定理论基础以后, 东 汉张仲景撰《伤寒论》 , 形成中医外感病证治的系统 理论。 其后直至唐代, 孙思邈将诸多杂证概括于脏 腑虚实寒热之中, 并搜集大量方剂, 为中医临证经验 积累做出一定贡献, 却未在理论和实践上取得突破 性进展。 医学发展到金元时期, 刘完素、 张元素等医 家致力于《黄帝内经》研究, 提出一系列独到见解, 但论及内伤与外感的鉴别, 尤其对内伤病证的理论 阐发及临床治疗, 则首推李东垣。 金元时期由于战乱等因素, 内伤病骤然增多, 医者又每每误治伤人, 李 东垣开补土派之先河, 对如今的临床医者, 仍有指导 意义。 吴澄为清代新安学派研究虚劳的代表医家, 指出 “频感外邪, 消耗气血” 是外感病发展成 “外损” 的病机, 扩大了虚损病因学的研究范围并充实了虚劳 发热辨证论治的认识。张仲景、 李东垣、 吴澄3位医 家的外感、 内伤、 外损致虚的认识推进过程构成中 医学辨证论治体系中外感病证与内伤病证的区别联 系方面的观念、 人物和事实三方面历史。 外感法仲景,内伤法东垣,由是始备 《伤寒论》 [2] 10卷, 是张仲景原撰 《伤寒杂病论》 16卷中有关伤寒病证为主的部分 [3]642 。 根据气象物 候学家竺可桢 [4]21 的研究, 东汉时期, 我国气候趋于 寒冷。 公元225年, 曹丕到淮河广陵视察士兵演习, 由 于严寒, 淮河忽然冻结, 演习被迫停止(已知最早记 载的淮河结冰) 。同时, 张仲景生活的汉末建安时期 还是中国历史上社会政治最黑暗、 动乱发生最频繁、 经济破坏最严重、 卫生防疫最糟糕的战争年代 [5]1 。 曹植 [6] 曾有记述: “建安二十二年, 疠气流行, 家家有 僵尸之痛, 室室有号泣之哀, 或阖门而殪, 或覆族而 丧” 。 百姓生活在战火与饥荒之中, 颠沛惊恐。 张仲 景本人论述撰书的背景动机时也指出: “余宗族素 多, 向馀二百, 建安纪元以来, 犹未十稔, 其死亡者三 分有二, 伤寒十居其七” 。 特定的气候条件和社会环 境, 是书名专注 “伤寒” 的主要原因。张仲景以外感伤寒辨证系统著称, 重视脾胃、 顾护正气的思想却贯穿始终。 《伤寒论》阳明病篇第 184条指出: “阳明居中, 主土也, 万物所归, 无所复 传” [2]50 , 无论感受何种病邪或病邪在何经, 均有传入 阳明胃经的可能, 从而影响太阴脾土。 因此, 张仲景 在治疗外感病的同时注重化脾胃积滞、 调气机升降, 以去滓再煎、 分温再服等煎服方法, 减轻胃肠负担, 同时制订严格的饮食禁忌, 常以粥疗顾护胃气。 《伤 寒论》全书载方112首, 应用大枣者共40首 [7] , 取其 调和营卫、 补中益气、 缓和药性之力。 明代徐春圃谓: “汉张仲景著《伤寒论》 , 专以外感伤寒为法, 其中 顾盼脾胃元气之秘, 世医鲜有知之者” 。高建忠教授曾以仲景麻子仁丸与东垣润肠丸比 较两位医家的区别与联系 [8] 。 麻子仁丸 [2]62 组 成是麻子仁、 大黄、 芍药、 杏仁、 枳实、厚朴, 主治 邪入阳明的 “胃家实” ; 润肠丸 [9]70 组成是麻子仁、 大 黄、 当归梢、 羌活、 桃仁, 主治饮食劳倦所致大便干 燥秘涩。 从性味上分析, 芍药酸苦益津, 当归梢辛润 和血; 杏仁温润走气, 桃仁温润走血; 枳实 “沉也, 阴 也” 、 厚朴 “苦能下气, 去实满而泄腹胀” , 而羌活气 味俱轻, “升也, 阴中之阳也” 。 因此, 润肠丸祛邪作 用较麻子仁丸和缓, 同时注意恢复中焦脾胃的升降 协调。图1 麻子仁丸与润肠丸药物组成比较芍药 当归杏仁 桃仁枳实、厚朴 羌活养血和血“仁”类润肠麻子仁、大黄李东垣在《内外伤辨惑论》 [9] 开篇记载了一次京 城受敌, 戒严半月, 解围之后, “既病而死者, 继踵而 不绝” , 时医 “有表发者, 有以巴豆推之者, 有以承气 汤下之者, 俄而变结胸、 发黄, 又以陷胸汤、 丸及茵 陈汤下之, 无不死者” 。 李东垣由 “此百万人岂俱感 风寒外伤者” 的思考, 认识到人在围城中由于饮食不 节、 起居不时及劳役所伤, 胃气本已受损, 解围之后, 又往往饱食太过, 若以外感法祛邪治之, 则成 “虚虚 之诫” 。 李东垣敏锐把握张仲景 “四季脾旺不受邪” 之旨意所在, 不拘于伤寒太阴病或太阴病合少阳病 的部分, 而是另辟蹊径, 从人体升浮降沉和脾胃气机 的角度探讨内伤诸证的病因、 病机, 从而创立了内伤 学说和脾胃学说。羽翼东垣,外感类内伤者,至是始明 李东垣创内伤学说, 将内伤病证的治法与外感 区分开来。 但若外感之症与虚损之象并存, 如六淫、 疠气等外邪侵袭, 或本体自虚、 或邪气耗伤气血、 或 医不得法, 使正气亏耗, 渐致虚损, 其病因病机和治 疗都不同于一般的内伤虚损, 部分医家却混为一谈。 故吴澄感慨 “内伤类外感者, 东垣既已发明于前, 而 外感之类内伤者, 何自古迄今, 竟无有详辨者, 此亦 虚损门中之大缺略事也” 。吴澄指出, “外损” 是虚损病因中的一种类型, 外感之后, 成损与否, 取决于人体正气的盛衰, “频感 外邪, 消耗气血” [10]89 为外损的关键。 对外损的辨证, 吴澄阐述非常仔细。 外损应先与单纯外感相鉴别: 外损病既有六淫外感, 又有正气内伤, 症情复杂、 虚 实互见。 其临床特征为既有恶寒发热、 头痛咳嗽等 外感症状, 又有困惫乏力、 饮食无味、 肌肤枯槁、 怔 忡惊悸等虚损表现, 病程缠绵难愈。 而单纯外感, 病 多骤起, 病程亦短, 即使病情凶险, “吉凶只在旬日 之间” 。 另有一种虚人, 外感微邪, 感邪之初, 邪伏经 络, 仅见周身不适, 但稍后表证渐显, 同时各种虚象亦渐明显, 也与单纯外感不同。 外损病还应与虚劳寒 热相鉴别: 外损发热常兼有表证, 如头痛恶寒、 关节 酸、 咳嗽等, 而虚劳寒热形成的机制为阳虚生外寒, 阴虚生内热, 或阴阳两虚、 既寒且热。吴澄发明外损, 扩大了虚损病因学的研究范围, 其“论治诸热大法” [10]252 中 “辨虚实热” “辨表里 热” “辨手背手心热” 的思路和方法皆脱胎于李东 垣辨外感内伤的学术观点。 受脾胃学说启发, 吴氏 认为, 外损病感寒则伤阳, 从上而下, 从肺损渐至胃 损; 感热则伤阴, 从下而上, 从肾损渐至脾损, 故脾胃 是外损病的中轴 [11]131 。 以 “解托” 方中升柴拔陷汤与 “补托” 方中助卫内托散与补中益气汤的比较为例, 见表1。表1 补中益气汤与升柴拔陷汤、 助卫内托散药物组成比较补中益气汤 升柴拔陷汤 助卫内托散补虚药 人参、 黄芪、 白术、 当归、 甘草 大枣 人参、 黄芪、 白术、 甘草、 当归、 大枣解表药 升麻、 柴胡 升麻、 柴胡、 葛根、 生姜 柴胡、 葛根、 生姜理气药 陈皮 陈皮、 枳壳 -兼证处理药 - 前胡、 半夏、 山楂、 泽泻、 车前子 茯神注: 归类标准参照全国高等中医院校规划教材新世纪第2版 《中药学》 。补中益气汤是李东垣以甘温除热法治疗内伤发 热的代表方剂, 理论渊源可追溯至 《素问· 至真要大 论》 “劳者温之……损者温之” [12]189 , 《金匮要略·血 痹虚劳篇》 小建中汤、 黄芪建中汤等, 也渗透着甘温 除热治法的萌芽, 李东垣补中益气汤中人参、 黄芪、 甘草甘温益气泻火邪, 辅以升麻、 柴胡引胃气上行的 特点给吴澄很大启发。 “托法” 要求在祛邪时应 “回 护元气” 。 解托方中, 枳壳、 山楂清导中宫, 泽泻、 车 前等导水之品使邪热分消而出; 补托方中, 邪将内陷 则柴胡、 葛根能提, 营卫不调则姜、 枣可理。 吴澄羽翼 东垣, 充实了虚劳发热辨证论治的认识, 在 “内外伤 辨惑” 的基础上又前进了巨大一步, 其 “外损致虚” 的 学术理论被列入 “新安医学十大学说” [13] 之一。讨论“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这份 痛苦的最初愿望而诞生的, 由于最初需要解释人体发 生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤 探索而成为科学” [1]9 。 从张仲景、 李东垣到吴澄, 从 外感学说、 内伤学说到外损致虚, 每一次的理论创新 和丰富都伴随着临床积累与实践需求, 体现出中医 传统思维的发展与创造力。 医学的最高目标是解除痛 苦, 促进个体与种族的体质改良, 这是从古至今由医 生的信心和热忱以及勤劳不息的努力所得出的真理。 最杰出的科学家和他们最平凡的继承者在解决新问 题时, 在详细研究事实并对之进行没有偏见的实验 时, 都可以置身于以往的知识源泉, 从中得到启发。 来自遥远年代的熟悉声音, 会唤起心中先贤留下的思 想共鸣, 并在新的时代激荡和演绎新的乐章。作者: 徐雯洁 王键 徐世杰

曰甚哉!阴阳之证,不可不详也。

李东垣写作的开篇第一句是:“曰甚哉!阴阳之证,不可不详也。”

阴为内,阳为外,这句话重在强调分辨内、外之证的重要性,也即强调临床分辨内伤、外感的重要性。这是因为,东垣学说的立足点在于分辨内伤、外感,且其核心部分在内伤学说。

李东垣最伟大的成就在于:在当时外感学说占主导的中医临床学中,创立了内伤学说。后学者朱丹溪感慨:“夫假说问答,仲景之书也,而详于外感;明着性味,东垣之书也,而详于内伤。医之为书,至是始备;医之为道,至是始明。”

清代医家吴昆在《医方考》中说:“东垣所以擅名当世者,无他长焉,知脾胃之为要尔。”这实在有点低诂了李东垣。

遍观《内经》中所说,变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。

《内经》中没有这样说。

《素问·至真要大论》中说:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”

《灵枢·百病始生》中说:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒。”“喜怒不节则伤藏,藏伤则病起于阴也;清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则病起于上,是谓三部。”

《素问·调经论》中说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑。其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”

显然,从发病角度来看,李东垣这里所强调的和《内经》所强调的是有出入的。

李东垣为什么这样说?为什么很确切地说“遍观《内经》中所说”?

这句话是李东垣基于“内伤病”所说。

李东垣在这里是为了强调被当时中医所忽视的内伤病才这样说的。言外之意是《内经》中所说外感病因众人皆知,《内经》中反复提到的内伤病因反而没人注意。

这段话指出了东垣内伤学说的病因:喜怒过度、饮食失节、寒温不适、劳役所伤。

夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。

此处的胃气是指脾胃之气,是由水谷精微经胃受纳腐熟、经脾上输于肺而布化周身内外之气。

人身诸气,因运行部位有别,功能作用有别,又有各自不同的名称,但都受胃气充养,因此李东垣说都是“胃气之异名”。

这里需要注意的是元气。元气是先天之气,自然与后天之气胃气有别。李东垣之所以说元气、胃气“其实一也”,是基于元气也受胃气之充养。李东垣在《脾胃论·卷下》有如下一段论述:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。胃气者,谷气也 ,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也;又天气、人气、地气,乃三焦之气,分而言之则异,其实一也,不当作异名异论而观之。”

人身诸气皆是胃气。这是李东垣内伤学说定格在脾胃学说的理论基础。

李东垣的脾胃学说是为内伤学说服务的。

也就是说,李东垣的脾胃学说是在构建内伤学说时自然而然产生的。

理论上,我们可以说元气与胃气并不相同。但在临床上,治疗元气病变,是离不开治疗胃气的。

《内经》把人身诸气分而别论,而李东垣创造性地把人身诸气合而为一。这种思路是我们在传承和发展中医过程中可供借鉴的。

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